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“治療重癥肌無(wú)力的艾加莫德被納入醫(yī)保目錄，給我們減輕了很大負(fù)擔(dān)。”一位重癥肌無(wú)力患者看到日前公布的國(guó)家醫(yī)保藥品目錄后，激動(dòng)地說(shuō)。

醫(yī)保談判“一毛一分的拉鋸”，背后映射的是一筆“民生大賬”。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇在2023年12月13日召開(kāi)的國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整新聞發(fā)布會(huì)上介紹，本次調(diào)整后，目錄內(nèi)藥品總數(shù)將增至3088種，慢性病、罕見(jiàn)病、兒童用藥等領(lǐng)域的保障水平進(jìn)一步得到明顯提升。疊加談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷因素，預(yù)計(jì)未來(lái)兩年將為患者減負(fù)超400億元。

從醫(yī)保談判代表“靈魂砍價(jià)”，到“國(guó)家隊(duì)”推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)；從跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，到全國(guó)醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。越來(lái)越多元的醫(yī)療保障措施，最大限度守護(hù)廣大人民群眾身體健康和生命安全，彰顯“民生溫度”。

小小一粒藥 惠及千萬(wàn)家

“雖然降了兩分錢(qián)，但按照5.52元的價(jià)格計(jì)算，一天要兩片，一個(gè)月就330多元，一年就有3000多元，希望企業(yè)考慮醫(yī)保基金的承受能力。”在2023年11月18日醫(yī)保目錄藥品談判現(xiàn)場(chǎng)，圍繞一款治療糖尿病的國(guó)研原創(chuàng)新藥，醫(yī)保局談判組再現(xiàn)“靈魂砍價(jià)”。

2023年11月18日醫(yī)保目錄談判現(xiàn)場(chǎng)。網(wǎng)絡(luò)截圖

5.54元、5.52元、5.49元、5.39元——從第一輪報(bào)價(jià)開(kāi)始，圍繞微小的價(jià)格幅度，醫(yī)保談判代表和企業(yè)談判代表展開(kāi)多番“PK”，最終在第四輪談判成功。

小小一粒藥，不僅連著民生關(guān)切，也影響著企業(yè)發(fā)展。在堅(jiān)持“保基本”的前提下，國(guó)家醫(yī)保局將創(chuàng)新藥以合理價(jià)格納入醫(yī)保目錄，并支持加快臨床應(yīng)用。2023年，25個(gè)創(chuàng)新藥參加談判，談成23個(gè)，成功率高達(dá)92%。截至2023年10月底，納入監(jiān)測(cè)范圍的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，醫(yī)保基金累計(jì)支出2447億元，帶動(dòng)相關(guān)藥品銷售額3540億元。

“通過(guò)談判，創(chuàng)新藥的價(jià)格趨于合理，患者的可負(fù)擔(dān)性大幅提高，藥價(jià)惠民與醫(yī)藥創(chuàng)新之間取得‘最大公約數(shù)’，醫(yī)保藥品談判也更可持續(xù)。”中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院副院長(zhǎng)金維剛說(shuō)。

“明明是醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)的藥，為什么在醫(yī)院買(mǎi)不到？”針對(duì)醫(yī)保藥品“進(jìn)院難”問(wèn)題，2021年5月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委出臺(tái)《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將定點(diǎn)零售藥店納入醫(yī)保談判藥品的供應(yīng)保障范圍，并實(shí)行與醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的支付政策。定點(diǎn)零售藥店服務(wù)靈活、分布廣泛，將其與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成互補(bǔ)，從而增加藥品供應(yīng)渠道和患者用藥選擇，助力國(guó)家醫(yī)保談判藥品順利落地。

數(shù)據(jù)顯示，截至2023年10月底，2022年版藥品目錄協(xié)議期內(nèi)談判藥品在全國(guó)23.92萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店分別為6.67萬(wàn)家和17.25萬(wàn)家。

此外，2023年國(guó)家醫(yī)保局還開(kāi)展了兩批國(guó)家組織藥品集采，覆蓋80種藥品，平均降價(jià)57%，開(kāi)展人工晶體和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)類耗材集采，平均降價(jià)70%……

“通過(guò)壓縮藥品耗材流通過(guò)程中不合理的水分，把有限的資金用以支付更具性價(jià)比的產(chǎn)品、服務(wù)和研發(fā)等方面，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)。”武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展研究院副院長(zhǎng)王健對(duì)記者表示。

金維剛則建議，要繼續(xù)加大“國(guó)談”和集采力度，通過(guò)以量換價(jià)大幅度降低醫(yī)保藥品和耗材價(jià)格。

數(shù)據(jù)多跑路 服務(wù)更便民

“線上就可以辦理異地就醫(yī)備案，兩地都可以報(bào)銷，不用來(lái)回折騰。”從北京到山西，物理距離600多公里，但醫(yī)保報(bào)銷線上零距離，讓常年兩地跑的孫大媽非常省心。

國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)“異地就醫(yī)”備案申請(qǐng)界面。

我國(guó)跨省流動(dòng)人口高達(dá)1.25億，異地就醫(yī)需求不容忽視。為盡可能讓百姓“少跑腿”，2023年1月1日，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算正式實(shí)施，參保人可在備案地和參保地雙向享受待遇。同時(shí)，隨著全國(guó)醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一，異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算效率進(jìn)一步提高。

針對(duì)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等痛點(diǎn)堵點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布16項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)便民措施，通過(guò)減環(huán)節(jié)、優(yōu)流程、優(yōu)服務(wù)、一站辦、減跑動(dòng)，讓群眾享受更便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。2023年12月1日起施行的《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》，進(jìn)一步完善了醫(yī)保政務(wù)服務(wù)清單。

不僅如此，作為打通醫(yī)保領(lǐng)域全流程便民服務(wù)的一把“金鑰匙”，由全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)簽發(fā)的身份標(biāo)識(shí)——醫(yī)保碼，幫助民眾解決了不少看病繳費(fèi)難題。

“實(shí)體卡消磁了不用急，掃一下這個(gè)二維碼，激活電子醫(yī)保卡馬上就可以用。” 正在北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院看病的周曉茜（化名）說(shuō)，幸虧有了醫(yī)保碼，不需要攜帶實(shí)體卡即可掛號(hào)就診，用醫(yī)保結(jié)算。

最新數(shù)據(jù)顯示，自2019年11月首個(gè)醫(yī)保碼激活以來(lái)，醫(yī)保碼累計(jì)激活超10.8億人、覆蓋超80萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，全國(guó)超7成醫(yī)保政務(wù)服務(wù)實(shí)現(xiàn)全程網(wǎng)辦，居民參保登記等8項(xiàng)高頻事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“跨省通辦”。

為保障電子處方順暢流轉(zhuǎn)，國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)各地依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，落地應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心。目前全國(guó)所有省份均已啟動(dòng)醫(yī)保電子處方中心的部署工作，近20個(gè)省份正式上線應(yīng)用，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)電子處方在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的順暢流轉(zhuǎn)，滿足參保人使用醫(yī)保電子處方購(gòu)藥的需求。

王健表示，醫(yī)保信息化的成果在優(yōu)化報(bào)銷流程、提高效率和降低費(fèi)用、改善就醫(yī)體驗(yàn)等方面得以體現(xiàn)。讓數(shù)據(jù)多跑路，讓百姓少奔波，這不僅提高了患者的滿意度，也成為繼續(xù)改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)的方向和推動(dòng)力。

“通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)匯集，也為醫(yī)保公共服務(wù)、醫(yī)藥耗材集采、支付方式改革、基金監(jiān)管等提供了強(qiáng)大的信息系統(tǒng)支持。”金維剛強(qiáng)調(diào)。

守住“救命錢(qián)” 監(jiān)管更有力

2023年12月，一則“三甲醫(yī)院被舉報(bào)向患者超收21萬(wàn)多元醫(yī)療費(fèi)”的消息沖上熱搜。安徽省醫(yī)療保障局就此發(fā)布情況通報(bào)稱，蕪湖市第二人民醫(yī)院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬(wàn)元。

醫(yī)保基金是老百姓“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。要讓百姓“有病能就醫(yī)，就醫(yī)能報(bào)銷”，必須加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023年共計(jì)檢查核查75萬(wàn)家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，處理36.3萬(wàn)家，追回醫(yī)保基金171.5億元。

飛行檢查是醫(yī)保基金監(jiān)管的一把“利劍”。聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)3個(gè)群眾反映問(wèn)題比較集中的領(lǐng)域，2023年度國(guó)家醫(yī)保基金飛行檢查先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等多地開(kāi)展工作。

不少省份也參照國(guó)家模式開(kāi)展了省級(jí)飛行檢查，2023年上半年省級(jí)飛檢已覆蓋84個(gè)地市的488家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、30家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)298家，追回醫(yī)保相關(guān)資金2.1億元。

在日常監(jiān)管中，考慮到醫(yī)保基金監(jiān)管點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣，要織牢織密監(jiān)管網(wǎng)，大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)賦能必不可少。2023年我國(guó)在11個(gè)省區(qū)市和53個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)一步積極推進(jìn)智能審核和監(jiān)控工作，上半年全國(guó)智能審核和監(jiān)控拒付、追回醫(yī)保資金9.8億元。

“各地區(qū)在打擊醫(yī)保欺詐騙保方面都取得了顯著的突破和進(jìn)展，其中包括積極參與大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管，認(rèn)真完成大數(shù)據(jù)線索核查任務(wù)。這些線索涵蓋各類欺詐騙保行為，包括虛假住院、醫(yī)保藥品倒賣(mài)、醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)等。”王健說(shuō)，大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管的突破在于它能夠更全面地篩查和分析醫(yī)療數(shù)據(jù)，不僅有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，還能提高監(jiān)管的準(zhǔn)確性，確保醫(yī)保基金的合法使用。

“堅(jiān)決以‘零容忍、出重拳、嚴(yán)打擊’的態(tài)度整治欺詐騙保行為。” 王健建議，通過(guò)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)機(jī)制、支付方式改革、臨床路徑管理等手段，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范診療行為，凈化行業(yè)生態(tài)。（實(shí)習(xí)生周雪對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）