深圳探索建立“篩、治、管、防”慢性病健康管理服務體系
醫(yī)防融合，提升慢性病防治能力（人民眼·實施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略）
本報記者 胡 健 程遠州 王云娜
引子
帶孫子，做家務，跳廣場舞……在廣東深圳市大鵬新區(qū)葵涌社區(qū)，58歲的居民張萌生活充實、精力充沛。很難想象，她曾是一名肺腺癌患者。
如今的健康生活，源于5年前的一次免費癌癥篩查。得益于深圳市實施的“城市癌癥早診早治”項目，患上早期肺腺癌的張萌被及時發(fā)現(xiàn)并治療，很快康復。
習近平總書記指出：“現(xiàn)代化最重要的指標還是人民健康，這是人民幸福生活的基礎。”黨的二十屆三中全會《決定》提出，“實施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，健全公共衛(wèi)生體系，促進社會共治、醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合”。
近年來，隨著我國人口老齡化、居民生活方式變化，心腦血管疾病、癌癥等慢性病發(fā)病率總體呈上升趨勢，全國居民因慢性病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過80%。
從完善慢性病監(jiān)測體系，到推進慢性病分級診療，再到建成400余個國家慢性病綜合防控示范區(qū)，我國全面實施綜合防控策略，逐步建立起覆蓋全國的慢性病防治服務體系。2023年，全國重大慢性病患者過早死亡率下降至15%，較2015年低3.5個百分點。
自2010年啟動創(chuàng)建國家慢性病綜合防控示范區(qū)，深圳陸續(xù)成立市、區(qū)兩級慢性病防治機構，與醫(yī)院、社區(qū)健康服務機構（以下簡稱“社康機構”）等聯(lián)合，構建慢性病防治網(wǎng)絡，探索出“篩、治、管、防”的慢性病健康管理服務體系。2017年，深圳實現(xiàn)以市轄區(qū)為單位的國家慢性病綜合防控示范區(qū)全覆蓋。2022年，全市人均預期壽命83.93歲；2023年，全市常住人口新發(fā)惡性腫瘤增幅同比減少近四成。
如何促進醫(yī)防融合，加快推進疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，織密慢性病防治網(wǎng)？近日，記者赴深圳實地采訪。
盡早“篩”
設置三道“篩查關”，摸清慢性病患者底數(shù)，早發(fā)現(xiàn)、早干預
“如果不是那次篩查，后果不堪設想。”張萌感慨。
2019年7月，葵涌人民醫(yī)院下屬葵涌社區(qū)健康服務中心醫(yī)生在社區(qū)舉辦講座，介紹深圳正在實施的“城市癌癥早診早治”項目。聽說可以免費做癌癥篩查，張萌很快報名。
初篩由社區(qū)健康服務中心（以下簡稱“社康中心”）采取“問卷+生物學檢測”方式開展。先是問卷調(diào)查，測評癌癥風險因素，隨后進行乙肝表面抗原、幽門螺桿菌、大便隱血等3項檢測。
“張萌常年為一家老小做飯，幾乎每天都吸入廚房油煙，又經(jīng)營了一家裝修建材店，長達20多年。”葵涌社康中心主任許云煒說，通過問卷調(diào)查采集到的信息，張萌被評估列入罹患肺癌高危人群。同時，張萌的大便隱血檢測結(jié)果為陽性，她也被列入罹患結(jié)直腸癌高危人群。
根據(jù)初篩結(jié)果，社康中心組織張萌這樣的高危人員前往中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院，完成肺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌、乳腺癌、肝癌等5種高發(fā)癌癥的篩查。
在這次篩查中，張萌被確診為早期肺腺癌，隨即住院接受了腫瘤切除手術。“已經(jīng)過去5年了，現(xiàn)在身體不錯。”張萌說。
降低慢性病風險，推動防治關口前移，早篩是關鍵。
近年來，深圳針對重點人群、重點病種，精準化開展慢性病專項篩查，盡早發(fā)現(xiàn)高風險人員和潛在患者，以便早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療，降低發(fā)病率和死亡率。
“以結(jié)直腸癌為例，如果是早期發(fā)現(xiàn)，5年生存率可以達到90%以上，但若到了晚期，5年生存率將不足10%。”深圳市慢性病防治中心腫瘤防控科副主任雷林介紹，截至2023年底，全市已完成結(jié)直腸癌風險評估21.3萬例，確診443例。
摸清慢性病患者底數(shù)，除重點慢性病早篩項目，深圳還設置了兩道“篩查關”。
一是特色檢查關。深圳各區(qū)因地制宜，開展特色慢性病篩查行動，有針對性地幫患者及早發(fā)現(xiàn)病情。
早上睡不醒，晚上睡不著……今年4月，在南山區(qū)南頭街道蓮城社康中心，醫(yī)生聽李艷講完病情，指導其打開微信小程序，開展抑郁癥評測自查，后將她轉(zhuǎn)診至南山區(qū)慢性病防治院（南山區(qū)精神衛(wèi)生中心），確診為抑郁狀態(tài)。如今，通過心理輔導和藥物治療，李艷順利走出困境，身體不適的癥狀大大緩解。
南山區(qū)慢性病防治院副院長鄒泉介紹，2018年起，醫(yī)院在全區(qū)開展抑郁癥防治篩查項目，篩查出疑似患者1800余人，其中確診360余人。
而在光明區(qū)，當?shù)貙嵤┖粑到y(tǒng)疾病防治工程，已有19家社康中心能夠開展肺功能檢測，精準篩查出慢性阻塞性肺疾病患者；羅湖區(qū)針對中小學生近視問題，為參與“慧眼工程”項目的學生配備運動手環(huán)，一旦檢測到視力下降，系統(tǒng)將對其家長進行提醒。
二是托底普查關。深圳市規(guī)定，市民簽約家庭醫(yī)生后，可享受基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理等服務。
“家庭醫(yī)生在日常接診和隨訪服務時，注重篩查慢性病患者，并將其信息納入慢性病管理系統(tǒng)。”深圳市慢性病防治中心副主任趙志廣說。
目前，深圳設有5130個家庭醫(yī)生團隊，2023年為近670萬居民提供簽約服務，引導51萬余名65歲及以上老年人開展失能失智早期篩查等健康體檢。
分級“治”
推行分級診療，提升基層醫(yī)療機構防治能力，推動病有所醫(yī)、病有良醫(yī)
檢查單上，尿蛋白檢測指標恢復正常，讓61歲的代永輝很高興。
3年前，在深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院福中福社康中心體檢時，代永輝被查出尿蛋白超標，血糖、血壓也偏高。“這意味著出現(xiàn)了糖尿病腎臟病變，若是控制不好，很可能發(fā)展成尿毒癥。”福中福社康中心主任余漢兵說。
隨后，余漢兵與寶安區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生緊急會商，為代永輝制訂治療方案。
“根據(jù)他每個月的檢查情況，我們不斷調(diào)整藥物，提高療效，降低副作用。”讓余漢兵頗感欣慰的是，今年5月起，代永輝的尿蛋白指標大幅降低，血糖、血壓也漸趨穩(wěn)定。
防治慢性病，篩查出還要治得好。深圳大力推動區(qū)屬綜合醫(yī)院與社康機構融合發(fā)展，實現(xiàn)慢性病分級診療，讓居民在家門口就能看好病。
2019年，深圳啟動基層醫(yī)療集團管理體制和運行機制改革，由區(qū)屬綜合醫(yī)院牽頭，陸續(xù)組建21家基層醫(yī)療集團，開辦922家社康機構，織密基層醫(yī)療服務網(wǎng)。
剛到社康機構看病時，代永輝也犯嘀咕：“這病不好治，能行嗎？”隨著治療見效，他逐漸打消疑慮，“相比大醫(yī)院，余醫(yī)生能有更多的時間和我溝通，也能請到區(qū)中心醫(yī)院的醫(yī)生給我看病。”
“社康機構相當于醫(yī)院的派出機構，從人力資源到財務管理、醫(yī)療管理、質(zhì)量控制等，均由醫(yī)院統(tǒng)籌。”寶安區(qū)中心醫(yī)院黨委書記王利玲告訴記者，醫(yī)院還會定期派專科醫(yī)生到社康機構坐診。
分級診療，需暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道。深圳明確，社康機構可以將患者上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，完成治療后，上級醫(yī)院也可將患者轉(zhuǎn)回社康機構，開展后續(xù)康復治療。同時，上級醫(yī)院的專科號源，優(yōu)先配置給社康機構的上轉(zhuǎn)患者。
為引導慢性病患者在社區(qū)就診，深圳還出臺政策，對在社康機構就診的患者，其使用個人醫(yī)保賬戶支付打七折，并對高血壓、糖尿病等8種慢性病推出“進社康、打五折”“簽家醫(yī)、打兩折”等優(yōu)惠政策。
2023年，深圳85.5%的高血壓患者、79%的糖尿病患者在社康機構就診，以基層醫(yī)療集團為主的基層醫(yī)療服務體系診療量占比達76%。
病有所醫(yī)，更要病有良醫(yī)。深圳陸續(xù)引進、成立了中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院等一批高水平醫(yī)院，“十四五”以來新增15家三甲醫(yī)院，全市三甲醫(yī)院總數(shù)達33家。
更重要的是，提升基層醫(yī)療機構防治能力。為此，深圳依托全市高水平醫(yī)院，組建一批慢性病醫(yī)防融合專家工作組，進駐社康機構開展醫(yī)療服務、業(yè)務指導、人才培訓等工作。
“每個醫(yī)防融合專家工作組有約20位專家，每位專家每月至少安排兩天，到社康機構開展門診帶教及健康宣教。”深圳市衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生和老齡健康處副處長黃茵說。
2023年10月起，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院乳腺外科副主任醫(yī)師姜鴻南，幾乎每周都到龍崗區(qū)第七人民醫(yī)院龍丹社康中心坐診，同時開展全科醫(yī)生培訓、病例診治教學和癌癥早診早治宣傳。
今年1月，一名患者經(jīng)姜鴻南檢查發(fā)現(xiàn)乳房長有腫塊，尚處在原位癌階段。“嚴格意義上講，原位癌屬于癌前期病變，可以手術治療，不需要做化療，治愈率很高。”姜鴻南一邊寬慰患者，一邊給龍丹社康中心醫(yī)生講解。
病例診治教學，讓基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)生診治經(jīng)驗日漸豐富。在姜鴻南的微信群里，全科醫(yī)生們每當遇到疑似病例，都會在群里請求指導。姜鴻南還定期開展乳腺癌診治的線上培訓，參訓人員覆蓋龍崗區(qū)所有社康機構。
優(yōu)質(zhì)資源沉下去，治療水平提上來。近3年來，深圳市民本市就診率超過98%，基本實現(xiàn)“大病不出深圳”。
科學“管”
線上線下結(jié)合，健全監(jiān)督考核，科技助力慢性病精細化管理
飯前注射一次胰島素，一旦有異常就到社康中心做檢查……身患2型糖尿病10多年，64歲的吳娟娟如今對病情管理很熟悉，“每次家庭醫(yī)生隨訪，都會叮囑一遍。”
4年前，吳娟娟搬到龍華區(qū)福安社區(qū)生活。一次，網(wǎng)格員上門走訪時，發(fā)現(xiàn)她是糖尿病患者，便將其信息上傳至重點人群精細化管理系統(tǒng)。系統(tǒng)為她分配了家庭醫(yī)生團隊，跟進開展服務。
長期以來，家庭醫(yī)生服務存在知曉率低、簽約率低、醫(yī)患之間配合度低等問題。2020年起，龍華區(qū)探索家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理，組建包括醫(yī)生、護士、網(wǎng)格員等在內(nèi)的家庭醫(yī)生團隊，全面推廣以戶為單位的家庭醫(yī)生簽約服務；重點發(fā)揮網(wǎng)格員作用，打通網(wǎng)格人口數(shù)據(jù)和醫(yī)療機構就診數(shù)據(jù)，實現(xiàn)慢性病精細化管理。
線下，定期隨訪；線上，隨時問答。為優(yōu)化服務，家庭醫(yī)生團隊還將患者健康信息納入慢性病患者管理庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時可查和信息共享。打開吳娟娟的微信，置頂?shù)募彝メt(yī)生微信群中有近500名慢性病患者，新消息不時閃爍。“在群里，健康問題都能得到解答。”吳娟娟說。
社區(qū)網(wǎng)格成為健康網(wǎng)格。截至今年6月，龍華區(qū)共組建705個家庭醫(yī)生團隊，65歲及以上老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者簽約率均超過99%。
隨著管理人數(shù)激增，如何保持家庭醫(yī)生服務水平，避免一簽了之？
2021年，龍華區(qū)建成基本公共衛(wèi)生服務項目督導管理系統(tǒng)，用智能化方式加強對家庭醫(yī)生團隊的監(jiān)管考核。區(qū)衛(wèi)生健康局醫(yī)政中醫(yī)科負責人楊濰屹介紹，過去組織督導組抽查，年度督導量不到2000份居民健康檔案，相當于全區(qū)的1‰；現(xiàn)在實現(xiàn)了全天候、全量化在線督導，一旦發(fā)現(xiàn)問題能自動推送給相關人員。
“9月28日門診時，家庭醫(yī)生未做隨訪……”打開龍華區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目督導管理系統(tǒng)，點擊一份居民健康檔案，存在的問題一目了然。楊濰屹告訴記者，按照要求，患者在社康機構診療時，其家庭醫(yī)生團隊應同步開展健康管理等隨訪服務，并上傳記錄。系統(tǒng)監(jiān)測到?jīng)]有記錄時，即會對家庭醫(yī)生進行提醒。
此外，龍華區(qū)規(guī)定，家庭醫(yī)生團隊責任片區(qū)內(nèi)，慢性病規(guī)范管理率達到90%及以上，團隊將得到專項獎勵；問題發(fā)生率較高的，將受到處罰。截至2023年底，龍華區(qū)高血壓患者規(guī)范管理率提升至79.93%，糖尿病患者規(guī)范管理率提升至73.17%。目前，這一督導管理系統(tǒng)已在深圳全市推廣使用。
在深圳，越來越多的數(shù)字化智能化技術手段被用于慢性病精細化管理。
今年5月，患有高血壓和糖尿病多年、家住寶安區(qū)福中福花園小區(qū)的鐘云英，又因突發(fā)急性腦梗塞導致右側(cè)肢體癱瘓，申請建立家庭病床。
家庭病床建立次日，家庭醫(yī)生付麗雄便帶著穿戴式設備上門，并為鐘云英提供推拿康復治療。“通過穿戴式設備，我能隨時掌握患者病情變化，再配合視頻巡診，可以及時調(diào)整管理方案。”付麗雄說，經(jīng)過悉心照護，鐘云英已能下床走路，取消了家庭病床。
2021年2月，深圳市衛(wèi)生健康委發(fā)布《深圳市家庭病床管理辦法（試行）》，規(guī)定所有社康機構及其舉辦醫(yī)院，均可為適宜居家診療、康復、護理的患者提供家庭病床服務。
智能化管理，推動家庭病床建設提速。2023年，深圳共建立家庭病床2.18萬余張，較2022年增加4400余張，社康機構全科醫(yī)生人均建床3.66張。
科技賦能，讓居民慢性病管得了管得好。截至2023年底，深圳7歲以下兒童健康管理率達到99.53%，老年人健康管理率達到81.18%，均較上年同期穩(wěn)步增長。
全面“防”
聚焦“一老一小”，強化健康管理，從“治已病”轉(zhuǎn)向“治未病”
身高1.7米，體重120斤，身材勻稱健康。初次見面，完全看不出吳卓楷曾是“班里最胖的人”。
現(xiàn)為深圳南山實驗教育集團園丁學校初三年級學生的吳卓楷，以前很喜歡吃油炸食品和各種零食，小學四年級時，體重就超過了100斤。“那時候不喜歡運動，也不愿意參加集體活動。”吳卓楷略顯羞澀地說。
改變，從園丁學校開設健康教育課程開始。
“課程教材由蛇口人民醫(yī)院專家提供指導，學校負責組織編寫。”園丁學校德育處主任張業(yè)晨說，通過舉辦健康講座、健康知識競賽、健康嘉年華等豐富多彩的活動，家長帶著孩子一起學會健康生活方式。
制訂營養(yǎng)餐計劃和運動減肥計劃，加入園丁學校“健康同伴”志愿服務隊……如今，每天一節(jié)的體育課成為吳卓楷的最愛。
“由于高糖食品、飲料攝入過多，電子產(chǎn)品使用時間過長，運動量減少，兒童青少年肥胖率和近視率不斷攀升。”深圳市慢性病防治中心兒童青少年慢性病防控科主任熊靜帆說。
近年來，深圳市慢性病防治中心牽頭，在全市實施學生營養(yǎng)健康行動，打造營養(yǎng)與健康學校（幼兒園），普及營養(yǎng)健康知識，促進健康行為與習慣養(yǎng)成。截至目前，已有來自300所中小學校和幼兒園、累計逾40萬名學生及其家庭參與，創(chuàng)建各級營養(yǎng)與健康學校（幼兒園）93所，其中省級28所、國家級18所。
防治結(jié)合，以防為主。聚焦“一小”，深圳推動家庭、學校和醫(yī)院聯(lián)動，共同為青少年提供健康管理。聚焦“一老”，深圳積極探索醫(yī)體融合、醫(yī)養(yǎng)融合等模式，從“治已病”轉(zhuǎn)向“治未病”。
步道兩側(cè)，綠樹成蔭。來到南山區(qū)沙河街道高發(fā)社區(qū)，有的老人在步道慢走，有的在練習八段錦。
“按照‘運動處方’，我每天要慢走半小時。每天晚上我都沿著步道走幾圈，然后去社康中心做理療。”56歲的社區(qū)居民張文明說。不久前，醫(yī)生為他開了“運動處方”，還搭配了一份詳細的營養(yǎng)餐菜單。
張文明拿到的“運動處方”，由南山區(qū)慢性病防治院醫(yī)生溪蓉制訂。“‘運動處方’是將健康關口前移到運動干預，提前做好預防。”最近，溪蓉正忙著培訓社康機構醫(yī)生，“如果在社區(qū)就可以開出專業(yè)的‘運動處方’，將能更好地促進全民健康。”
打造健康支持性環(huán)境，深圳加大宣傳科普力度，以立法形式將每年8月定為全市健康活動月，組織健康科普宣教、健康生活場館開放等一系列活動，提升市民健康知識技能水平。
漫步深圳街頭，各類禁煙、控糖、慢走等健康知識標牌時常可見；走進大型商超，不少都設置了低鹽、低脂、低糖食品專柜；碳酸飲料柜臺旁，張貼著“兒童青少年不喝或少喝含糖飲料”的提示……
2023年，深圳市民健康素養(yǎng)水平達到49.84%。這一數(shù)據(jù)意味著，近半深圳市民已具備基本的健康知識和技能。
（文中患者均為化名）
《 人民日報 》（ 2024年10月18日 13 版）
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